一、主诉：

性格行为改变伴记忆力下降3年。

二、现病史：

1.   2014年某次吃饭后抱怨家人不管自己，此后反复纠结于此事，经常将很多不相干的事情与此事联系起来，也因此常和子女发生争执。此阶段日常生活能力保留较好。开始出现丢三落四的表现。长辈平素习惯记账，并喜欢将钱按面额进行分类。2011年时记账仍可精确至角（之前的工作是财务）。

2.   2016年开始，长辈经常抱怨自己丢钱，丢衣物，并出现藏匿行为，经常将钱包好藏至床下，有时藏在鞋盒内，儿子并不知情。后因找不到钱，遂怀疑是儿子偷的（理由是儿子挣钱少），经常和儿子发生争执。由此对儿子产生不信任感，常将在报纸或电视上看到的事情强加于儿子头上。比如看到艾滋病的相关报道，便认为儿子出去散步时一定是找和其他男性去了；家里来了男性亲戚，长辈要半夜起来检查儿子是否和亲戚睡同一屋等，导致儿子精神压力很大，为此还在家中安装了摄像头，以证实自己的清白。长辈记账能力较前下降，能记到整数。日常生活能力保留尚可，自己还能刷马桶。

3.   2017年始，长辈常怀疑别人要害自己，常将儿子给她沏的茶倒掉（怀疑里面有毒），指责儿子要害自己。并间断出现视幻觉，看到有人进自己房间，认为是害自己的人。在入住椿萱茂前，女儿将其衣物整理至箱子内并告知长辈，长辈在凌晨5点左右发现衣柜内没有衣物了，认为有小偷，自行拄着助行器进入电梯，声称要去报警。长辈女儿和儿子陪着长辈到派出所后，警察劝说也无效。此阶段长辈近记忆力较前有所下降，有时会问重复性问题。

长辈自发病以来，进食量、大小便基本正常。生活基本能自理。

三、既往史：

既往有冠心病、高脂血症、肺气肿、双侧颈动脉斑块、颈椎退行性变和C5-7椎间盘突出等病史，曾于2007年和2009年因行走不稳摔倒2次，导致肋骨骨折、头部软组织损伤和髋关节骨折。目前以上疾病均稳定。

四、 难忘经历： 

1.   父母因工作关系长期在包头工作，自幼随父亲的姑姑长大。个性比较要强，对自身要求高。自幼学习较好，但只上到高中。长期从事财务工作，办事认真，仔细。

2.   因为学历的问题，自认为在工作中没有得到应有的职位，曾有抱怨情绪。但在退休前，因领导和同事经常请教长辈专业上的一些问题，而感到比较满意。

3.   喜欢打日本麻将；喜欢听京剧（喜欢听名旦的表演）。

4.   虽然生活中喜欢记账，但花销方面并不抠门。表妹经济有困难时，还给予资助。

五、 入住评估：

BADL 75分（主要是转移、行走上下楼梯需要协助，洗澡稍微协助）

MMSE 22分

异常行为评估：轻度攻击行为，中度妄想、抑郁、异常运动，轻度淡漠、脱抑制、易激惹、进食改变等表现。

六、入住诊断： 

1.痴呆？老年抑郁症？老年精神障碍类疾病？ 2. 冠心病 3. 高脂血症 4. 肺气肿 5. 双侧颈动脉斑块 6. 颈椎退行性变和C5-7椎间盘突出。

七、入住后难题：

1．拒绝护理人员为其洗澡，主诉自己身体很好，可以自己洗。

2．怀疑有人在其饭菜及水里下毒，拒绝用餐。

3．怀疑有坏人偷东西，还要害自己。衣服常被偷走，所以没有合适的衣服穿，不是冷就是热。每次自行锁上柜子后又找不到钥匙，说是儿女锁的柜子并拿走了钥匙。

4．抱怨同住的人都与坏人同流合污，不想让她活着。在房间墙上写救命，写“救命”字条往窗外扔，曾经将纱窗撕破想逃出去。

5．经常抱怨子女将她财产卖掉，不给自己留一分钱，还把她关在这里没人管。说儿子本来是好人，后来被流氓带坏了，带着流氓来家里偷东西；女儿与儿子同流合污，女儿每次来时长辈会情绪激动，会以死威胁女儿带自己离开。

八、入住后就诊情况：

1.   2017年11月21日儿子带长辈就诊于北京安贞医院，当时MMSE评分为21分，画钟2分，ADL 53分，建议给予美金刚治疗。

2.   2018年1月9日就诊于宣武医院，诊断为“痴呆”，建议给予口服美金刚10mg 1次/日。

3.   2018年2月，就诊于北医六院。

MMSE 23分。

诊断为“抑郁，焦虑状态，偏执状态”，建议口服丙戊酸镁缓释片0.25g  2次/日；利培酮口服液0.5ml  2次/日。

【化验及检查】

（1）血常规，尿常规正常。

（2）血叶酸、B12正常（2018-1-15）

（3）血生化：总胆固醇5.76mmol/l (增高)，低密度脂蛋白3.95mmol/l（增高）。其余正常范围。

（4）甲状腺功能：

TT4 11.1mol/l（增高） 甲状腺球蛋白抗体 80.5（增高） （2018-1-15，宣武医院）

TT4 正常范围（发光法）（2018-7-3 北京中医药大学东方医院）

4.  头颅CT(2010-12-10): 脑内未见明显病变。

头颅CT(2017-12-9): 脑萎缩（额叶，颞叶为主）

2010年12月10日  头CT

   2017年12月9日头CT

椿萱茂

失智照

护分享

一、案例特点：

1.   老年女性，90岁。

2.   隐匿起病，进行性发展。

3.   早期出现精神行为症状，且较突出。主要表现为：偏执、怀疑、幻觉、妄想（被害、被窃）、情感障碍（抑郁）。

4.   后期出现记忆力下降，但下降程度较慢。影像学改变提示脑萎缩进展较慢。

5.   日常生活能力相对保留。

6.   照护需求：拒绝洗澡+拒绝就餐+异常精神行为。

二、 忆路同行照护计划制定：

依据马斯洛人类需求层次理论制定照护计划。

1.   风险防控：防跌倒，防坠床，防走失，防自伤。

2.   疾病风险管理：重点关注慢性病的管理及药物副作用观察。

3.   满足生理需求方面：

（1）低脂饮食，注重补水。

（2）改善就餐环境，备用零食，增加就餐体验。

（3）找出拒绝洗澡的原因，制定个性化洗澡计划。

4.  满足安全需求方面：

例如：

（1）积极使用认可疗法技术，增加长辈安全感。

（2）安排长辈信任的员工为长辈服务，并陪伴长辈一起进餐。

（3）为长辈衣柜上锁，将钥匙交由长辈保管。

5. 满足爱和归属感：

（1）积极进行家属支援，对家属进行疏导和宣教

（2）科学调整探视模式。

6. 满足被尊重需求：

 （1）员工在日常生活中注重关注长辈，经常聊天，关注内心感受，给予充分的尊重。并经常赞美长辈。

 （2）为长辈安排适合自己的丰富多彩的投入生活的活动。

三、照护效果评价：

1.   拒绝洗澡的难题：解决。

2.   拒绝进餐的难题：解决。

3.   异常精神行为：明显改善。

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